טיפול כימותרפי תומך

סרטן מעי גס
סרטן שד
סרטן שחלה
סרטן פרוסטטה
סרטן הלבלב
טיפול פליאטיבי (מקל) בכמותרפיה - ד"ר תמר ספרא
רשימת מונחים נפוצים והגדרות
טיפולים כמותרפיים פליאטיביים במחלות סרטן
סרטן ריאות
סרטן הוושט
סרטן קיבה
סרטן מעי גס
סרטן מעי מתקדם שאינו ניתן לריפוי, יטופל בד"כ בקומבינציות הכוללות  5FU עם
לאוקוורין (Leucovorin) בתוספת או בשלב מאוחר יותר בשילוב עם אירינוטקן
(Irinotecan) או אוקסליפלטין (Oxaliplatin) עם תגובה בעלת משמעות ( אחוזי
התגובה הם 50%-35), שיפור תסמינים והארכת חציון חיים. לאחרונה מתבצעים גם
מחקרים המחליפים את ה5FU-  בתכשירים פומיים (מתן דרך הפה) המכילים 5FU
כמו UFT ו- קפסיטבין Capecitabine)).
תופעות הלוואי המגבילות כוללות שלשולים, דלקות בריריות הפה ודיכוי מוח עצם עם
ירידה בספירות הדם, בתכשירים הפומיים ישנן גם תופעות עוריות, כמו: יובש, אודם
והתקלפות של העור.
סרטן שד
מספר גדול של סוגי כמותרפיה ניתנים היום לחולות סרטן שד גרורתי בד"כ כתרופות
בודדות ולעיתים בתשלובות (העדיפות לבודדות היא הפחתה בתופעות לוואי לעומת
תשלובות). התגובה היא 35%-20 לכל תרופה, עם זמן תגובה ממוצע של 6-4
חודשים לכל תרופה אך לעיתים היא נמשכת הרבה יותר זמן.
התרופות המשמעותיות ביותר הן מקבוצות האנתרציקלינים (Anthracyclines) -
דוקסורוביצין, אפירוביצין וכו'  (Doxorubicin, Epirubicin, etc.)- והטקסנים
Taxanes)) - טקסול (paclitaxel), דוסטקסל -(Docetaxel), במתן שבועי או תלת
שבועי, קפסיטבין Capecitabine)), וינורלבין (Vinorelbine), ג'מציטאבין
(Gemcitabine),ועוד. הטיפול בתרופות אלה נותן הארכת חיים משמעותית,
מחודשים עד שנים - תלוי בקצב התקדמות המחלה ואתרי הגרורות. כמו כן נותן
הטיפול שיפור ניכר באיכות החיים עם הקלה משמעותית בסבל מהמחלה, כל זמן
שיש תגובה לטיפול.
סרטן שחלה
הטיפול הראשוני במחלה (ניתוח וכמותרפיה) יעיל וגורם להיעלמות המחלה במרבית
המקרים. אבל, אחוזי הריפוי המלא נמוכים ובכ75%-, מגיעות חולות סרטן השחלה
עם מחלה חוזרת . כיום איננו יודעים לרפא מחלה חוזרת ולכן הטיפול במחלה חוזרת
הוא פליאטיבי בלבד. אורך החיות החציוני עלה בשנים האחרונות משנתיים לשלוש ,
הרבה בזכות התרופות החדשות המראות יעילות בטיפול במחלה.
אין עדיפות ברורה לשילובי תרופות לעומת תגובה לטיפול בתרופה בודדת. אפשר
לחזור ולתת את הקומבינציה שהראתה יעילות בפעם הראשונה, ז"א קרבופלטין
(Carboplatin) עם טקסול Taxol)), אפשר להשתמש בפלטינום או בטקסול,  במתן
חד-שבועי לחוד ואח"כ לעבור לשניה מבין השתיים. נראה שיש עדיפות לחזור ולתת
פלטינום לאחר יותר מ- 12 חודש מזמן הטיפול הקודם. 
בעשור האחרון פותחו ונמצאו תרופות נוספות היכולות להוות מספר קווי טיפול נוספים
- הטיפול מופסק ומוחלף בכל פעם שיש עדות להתקדמות וגדילה של הגידול.
לתרופות אלה יעילות של כ-30%- 20 תגובה עם זמן תגובה חציוני של 8-4 חודשים.
בין התרופות החדשות :  דוסטקסל (Docetaxel), גמציטאבין (Gemcitabine),
טופוטקן(Topotecan) , דוקסיל/קיליקס(Doxil/Caelyx)   ועוד.
סרטן פרוסטטה
בסרטן זה הטיפול העיקרי הגורם לריפוי או נסיגת המחלה ולכן גם להארכה
משמעותית באורך החיים הוא הטיפול ההורמונלי. טיפול זה נותן שנים לא מעטות של
חיים גם בנוכחות מחלה מתקדמת.
עד היום כימותרפיה (טקסול, אסטרמוסטין,  וכו') ניתן בעיקר במקרים בהם סובל
החולה מכאבים ואז ניצפתה ירידה בכאב ב- 30% מהמיקרים, ללא השפעה על אורך
החיים.
סרטן הלבלב
טיפול ב5FU - מראה תגובה של כ- 20% , טיפול בג'מציטבין נותן תגובה מעט יותר
טובה. השילובים שונים של כימותרפיה, עם או בלי הקרנה, נמצאים כרגע בשלבי
מחקר. מקובל לחשוב שהשילוב בין 5FU וג'מציטאבין או של ג'מציטבין ו-ציספלטין עם
או בלי רדיותריותרפיה נותנת תגובה מעט יותר טובה ואולי מאריכה חיים. התשלובות
הנ"ל לעיתים קרובות דוחות ומקלות על התיסמונות (סימפטומים) הנובעות מפגיעתו
של הגידול.
טיפול פליאטיבי (מקל) בכמותרפיה - ד"ר תמר ספרא

I. טיפול כימותרפי בחולי סרטן יכול להועיל בשלוש צורות :
א.ריפוי.
ב.הארכת חיים.
ג.הקלת סמני המחלה.

טיפולים פליאטביים (מקלים) הם טיפולים הניתנים לשתי המטרות האחרונות: הארכת
חיים ושיפור איכות חיים . הטיפול הפליאטיבי יכול לכלול: כמותרפיה, הורמונותרפיה,
הקרנה ונוגדי כאבים.
טיפול כימותרפי יכול, בחלק מן המקרים, להקטין את מסת הגידול ולשנות את המהלך
הטיבעי
של המחלה ובכך לסייע לעיתים להארכת החיים, ובמקרים אחרים להפחית את
התסמינים (סימפטומים) הנגרמים ע"י מחלת הסרטן. טיפול כזה כדאי שיינתן, לאחר
שיישקל המאזן בין התועלת למטופל לבין הסבל הנגרם ע"י תופעות הלוואי של
התרופות.
הטיפול בתרופות אלה נותן:
1) הארכה משמעותית של החיים, מחודשים (בסרטן לבלב, למשל) עד שנים (בסרטן
שד, למשל) , עם תלות בקצב התקדמות המחלה ואתרי הגרורות. 
2) שיפור ניכר באיכות החיים עם הקלה משמעותית בסבל מהמחלה כל זמן שיש
תגובה לטיפול (הקלה בכאבים, בקוצר נשימה, בהיווצרות מיימת או חסימת מעיים
ועוד).
פיתוח וטיפול במספר גדול של תרופות כימותרפיות חדשות בעשורים האחרונים שיפר
באופן
משמעותי את איכות ואורך חייהם של חולי הסרטן בעולם.

II. לפני שנסקור פעילות תרופות שונות במחלות סרטן שונות, נגדיר מספר מונחים כדי
להקל על הבנת האינפורמציה:

רשימת מונחים נפוצים והגדרות

תגובה לטיפול:
CR - העלמות מוחלטת של המחלה - complete remission
 PR- תגובה חלקית של המחלה – partial remission - העלמות יותר מ- 50%
מהממצאים  (מקוטרם)
SD - מחלה סטאבילית או יציבה – stable disease - תגובה של פחות מ- 50% או
התקדמות של יותר מ- 25% מהממצאים.
RR - שיעור תגובה - Response rate –    מספר החולים שהגיבו (CR+PR )
                                                                 מספר החולים שטופלו
כדי לעמוד בהגדרה של התרופה, צריך בדיקה נוספת לאחר חודש כדי לאשש את
המימצא.

חציון – מונח סטאטיסטי, קרוב למונח ממוצע, זהו ערך הנמצא באמצע בין שני קצוות
שנמצאו בסקירת ממצאים (דוגמא: 3,3,5,7,9,13,26 ).

חציון זמן תגובה (Median time to progression)  - הזמן מתחילת הטיפול עד
לתחילת התקדמות המחלה (או לכמה זמן השפיעה התרופה בדיכוי המחלה).

חציון חיות (Median survival)  - זמן חיים חציוני של המטופל מתחילת הטיפול ועד
לסוף חייו.

הערכת יעילות הטיפול נעשית לאחר לפחות שני מחזורים (בד"כ לאחר כששה עד
שמונה שבועות) של כימותרפיה.

טיפול משלים- Adjuvant chemotherapy
טיפול הניתן לאחר ניתוח שבו נכרתה כל המחלה הנראית לעין בזמן הניתוח, בבדיקה
פתולוגית הוכח שלא נשארה מחלה בגוף, ובשיטות הדמיה שונות לא נראית מחלה.
הטיפול ניתן כדי להשלים את מה שעשתה הכירורגיה ולהעלות את סכויי הריפוי. 

טיפול נאואדג'ובנטי – Neoadjuvant chemotherapy
 מתן תשלובות כימותרפיות לפני הניתוח כדי להקטין את הגידול ולהופכו נתיח יותר.

טיפולים כמותרפיים פליאטיביים במחלות סרטן
III.במתן כימותרפיה אנו רוצים לשפר את חציון זמן התגובה ועוד יותר את חציון
החיות (אורך החיים) ובמקביל לשפר את איכות החיים ולחסוך סבל מן החולה. (כדאי
לשים לב שתגובה לתרופות אינה תמיד מתורגמת להארכת חיים וכן גם הארכת הזמן
עד לחזרת מחלה לא תמיד תתורגם להארכת חיים).
לכימותרפיה פליאטיבית משמעות וחשיבות גדולה בהארכת חייהם של חולי סרטן
ובשיפור איכות חייהם. השימוש בהן צריך להיות מושכל ונתמך באינפורמציה מדעית,
ועם התחשבות גדולה באיכות חיי המטופל.
נציין שוב שנסקרו רק חלק מן המחלות וחלק מן התרופות ומן התשלובות.
 בסקירה זו נתאר חלק ממחלות הסרטן ונסקור את תגובתן לחלק מן התרופות
הכימותרפיות :
סרטן ריאות
הטיפול הראשוני בסרטן ריאה הוא ניתוח כאשר המחלה ניתנת לכריתה כרורגית
מלאה.  בשלבים המוקדמים של סרטן ריאות אפשר להתרפא ע"י ניתוח בלבד. מחצית
מחולי סרטן ריאה (שאינם מסוג תאים קטנים – NSCLC)  הם נתיחים אך רק
במחציתם אפשר להסיר את הגידול במלואו. רק כ- 25%-12% מחולי סרטן ריאה
מתקדם יחיו 5 שנים. כדי לשפר את סיכויי החיות מתווספת כימותרפיה ורדיותרפיה
לטיפול במתן לפני הניתוח , במקביל לניתוח או אחריו.
טיפול משלים: הטיפול הניתן לאחר ניתוח שבו נכרתה כל המחלה הנראית לעין,
המקובל היום בעולם הוא תשלובת טקסול+קרבופלטין (Taxol + Carboplatin) או
ג'מציטאבין+ציספלטיןGemcitabine+cisplatin) ) . הטיפול מאריך את הזמן עד
לחזרת המחלה וכן מגדיל את אחוז החולים הנותרים בחיים לאחר שנה מגילוי
המחלה.
בחולים אשר אצלם המחלה בלתי נתיחה, מקובלת תוספת של רדיוכמותרפיה (שילוב
של כמותרפיה והקרנה) כמגדילת אחוזי חיות לאחר שנה, שנתיים ושלוש. ( כ40%-
25%- מהחולים יוותרו בחיים לאחר שנתיים). התשלובות הכימותרפיות המקובלות
היום הן טקסול+קרבופלטין או ג'מציטאבין+ציספלטין.
מקובל היום גם  מתן התשלובות הנ"ל לפני הניתוח (טיפול ניאואדג'בנטי), כדי להקטין
את הגידול ולהופכו נתיח.  מידת הארכת החיים של טיפול זה נמצאת עדיין בשלבי
מחקר.
במחלה גרורתית לאברים אחרים או לריאות עצמן אין מקום לטיפול ניתוחי. החיות
החציונית ללא טיפול היא 4 חודשים או 10% חיות לאחר שנה.  בעזרת כימותרפיה
על בסיס מלחי פלטינום (ציספלטין וקרבופלטין  (cisplatin and carboplatin))
בתשלובת עם תרופות נוספות כמו טקסול, ג'מציטאבין, אטופוסיד וינבלסטין וכו'
(Taxol, Gemcitabine, Etoposide, Vinblastin , etc.) ) נצפית הארכת חציון
החיים ל- 8-6 חודשים או 25%-20% חיות לאחר שנה.
באותה עת כדאי לזכור שחלק מתופעות מחלת הסרטן (קוצר נשימה, כאבים ועוד )
משתפרים לזמן מה עם התגובה לטיפול והקטנת מסת הגידול. מצד שני ישנן תופעות
הלוואי של הכימותרפיה.  על המטופל לשבת עם הרופא ולשקול את הכדאיות של
תופעות הלוואי של הכמותרפיה לעומת השיפור באורך החיים ובשיפור או השהיית
סיבוכי מחלת הסרטן. יש מקרים בהם כדאי להתחיל בטיפול ולשקול אח"כ המשך או
הפסקת טיפול, כיוון שעוצמת תופעות הלוואי והסיבולת אליהן היא אינדיבידואלית
ומשתנה ממטופל למטופל.
סרטן הוושט
טיפול לפני ניתוח בכימותרפיה והקרנה גורם לשיפור באורך חיים חציוני של 3 שנים.
במחלה מפושטת שאינה ניתנת לריפוי תשלובת של כימותרפיה הביאה לאחוזי תגובה
ניכרים (15-80% ) עם זמן תגובה חציוני של 7 חודשים. התרופות הנפוצות הן 5FU 
ו- ציספלטין או טקסול.
סרטן קיבה
חולי סרטן קיבה שנחשבים נתיחים מטופלים לעיתים בכמותרפיה נאואדג'ווונטית
(לפני ניתוח) כדי להקטין את הגידול ולעשותו יותר נתיח.  נעשים כרגע מחקרים
הבודקים האם התגובה לטיפול הניאואדג'ובנטי במקרים אלה גוררת אחריה שיפור
באורך החיים.
טיפול משלים בשילוב של 5FU  עם לאוקורין (Leucovorin) ועם הקרנה, הראה
לאחרונה שיפור בחיות. במחלה מתקדמת (אין מקום לניתוח) מתן כימותרפיה בודדת
נותנת תגובה מועטה של כ- 10%, ובתשלובות עד 50% , עם חציון חיים של 11-5
חודשים ועם רעילות משמעותית של התרופות.